Formulario de Afiliación al Servicio de Pago Electrónico Datos del Usuario Tipo de Cliente:  -- Seleccione un Tipo de Cliente -- Agencia de Aduanas Importador / Exportador Empresa Courier  (*) Código / RUC:   (*)     Razón Social:  Domicilio:  Departamento:  -- Seleccionar --AMAZONASANCASHAPURIMACAREQUIPAAYACUCHOCAJAMARCAPROV. CONST. DEL CALLAOCUSCOHUANCAVELICAHUANUCOICAJUNINLA LIBERTADLAMBAYEQUELIMALORETOMADRE DE DIOSMOQUEGUAPASCOPIURAPUNOSAN MARTINTACNATUMBESUCAYALI (*) Provincia:  -- Seleccionar --  (*) Distrito:  -- Seleccionar --  (*) Telefono:  Representante Legal 1:  Representante Legal 2:  Poder Inscrito en el Asiento:  Casilla Electrónica:   (*) Contacto en la Empresa:  Datos de la Cuenta Banco:  -- Seleccionar --BANCO CONTINENTALBANCO DE CREDITOBANCO INTERAMERICANO DE FINANZASBANCO INTERBANKBANCO PICHINCHABCO.SCOTIABANK PERU SAA (ANTES WIESE SUDAMERIS)CITIBANK (*) Tipo de Cuenta:  -- Seleccionar --AHORROS DOLARESAHORROS SOLESCORRIENTE DOLARESCORRIENTE SOLES (*) Nro. de Cuenta a Afiliar:   (*) Agente Autorizado:  Si  No  Código Agente 1:    Código Agente 2:    Código Agente 3:    Observaciones: